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Votre Sexe:
Je suis
Une femme
Un homme
Votre prénom:
Date de naissance:
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Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
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Heure de naissance:
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Département ou pays
Suisse
Belgique
Luxembourg
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Dép. Français
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